ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
DIRETORIA DE SAÚDE
POLÍCIA MILITAR
HOSPITAL REGIONAL DA POLÍCIA MILITAR
TERMO DE DECLARAÇÕES
Aos 11 (onze) dias do mês de agosto do ano de 2013 (dois e treze), às
10 horas, no HOSPITAL REGIONAL DA POLÍCIA MILITAR, onde presentes se achavam o
Sr. Encarregado do ISSO, comigo escrivão ad-hoc, aí pelas 10 horas, compareceu
o declarante, que disse chamar-se JOSÉ DE TAL, Sd PM nº 2013.001, matrícula nº
1112, pertencente ao efetivo do 12º BPM, filho de ANTONIO DE TAL e MARIA DE TAL
e de RG nº 2525-SIPM, residente nesta cidade, à Rua Felipe Camarão, nº 25, inquirido
em torno dos fatos que deram início ao
presente INQUÉRITO SANITÁRIO DE ORIGEM,
RESPONDEU HHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH. Perguntado qual a data que deu início no
tratamento médico, DISSE HHHHHHHHH; Perguntado quais os médicos que assistiram,
DISSE HHHHHHH. Ao final. O declarante indicou as pessoas de HHHHHHHHH e de
HHHHHHHHHHH, como testemunhas do ora alegado. Nada mais disse nel lhe foi
perguntado. Lido e achado conforme, vai devidamente assinado.
ENCARREGADO:
DECLARANTE:
TESTEMUNHA:
TESTEMUNHA:
ESCRIVÃO AD-HOC
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